妊活無料チェックフォーム 入力STEP1 確認STEP2 送信STEP3 当院では15年以上の経験の中で、 不妊治療で『数値が改善する方法』や『卵の質を高める方法』を考え、 実践してまいりました。 個人情報を記入する必要はありませんので、 ぜひご自分の体質を確認する上でもご利用下さい! 東洋医学に加えて、不妊治療のための『呼吸』や『骨盤』という 考え方を含めた診断をさせて頂きます。 ご入力いただいた内容はこちらで宜しいでしょうか? よろしければ「送信する」ボタンを押して下さい。 お名前 年齢 歳 性別 必須 男性 女性 メールアドレス 必須 今までどんな治療を受けられましたか? ご自身の症状に当てはまる項目にチェックを付けてください(複数選択可)。 ご自身の症状必須 手足の冷えが気になる 手足がほてる よく寝れない 立っているだけで腰が痛む 朝起きると腰が痛い 頭痛や片頭痛がある トイレが近い たくさん寝ると体調が良くなる 首や肩がこりやすい 生理周期が一定でない 疲れやすい 立ちくらみがある 他に何か症状がありましたら、下記にご記入お願いいたします。他の症状 個人情報取り扱い 個人情報取り扱いについて同意の上、確認画面へお進みください プライバシーポリシー